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NO._________
姓名___________性别___________年龄___________电话___________单位___________门诊或住院号___________地址___________病情摘要:______________________
诊断:
医嘱及建议:
___________年___________月___________日
注:
1、未盖本医院医疗章无效。
2、涂改无效。
3、只作疾病证明,不得作其它证明使用。
存根姓名性别年龄
门诊或住院号:
地址或单位:
电话:
病情摘要:
诊断:
医嘱及建议:
医师签名:年月日注:
1、未盖本医院医疗章无效。
2、医院章盖在医生签名处及骑缝章方有效
3、涂改无效。
4、只作当时疾病证明。
5、医师签名处应有执业医师审核签名
姓名________
性别________
年龄________
电话________
单位________
门诊或住院号________
地址________
病情摘要:________
诊断:________
医嘱及建议:________
科医师
年月日
注:
1、未盖本医院公章无效。